十二指肠憩室_十二指肠憩室的症状_十二指肠憩室治疗

十二指肠憩室

概述：憩室可发生在胃肠道任何部位，为突出于肠壁外之圆形、椭圆形或管形的袋状物，十二指肠憩室(duodenal diverticulum)在胃肠憩室中居第2位，是仅次于结肠憩室的常见部位。1710年Chimel报道第1例十二指肠憩室，1913年Case首先用X线钡剂检查发现十二指肠憩室，1914年Bauer对1例产生梗阻症状的十二指肠憩室行胃-空肠吻合术，1915年Forsell和Key首次切除1例经X线检查出的十二指肠憩室。但因为很多十二指肠憩室无典型的临床症状，因此不易及时发现。

流行病学

流行病学：随着检查方法不断改进，十二指肠憩室的发现率和定位诊断逐步提高。国内报道临床经X线检查所见，发生率为1%～5%；因上消化道症状经ERCP检出或尸解检查统计，发生率可达10%～15%。

本病好发于30～60岁的中年人，30岁以下和60岁以上者均不多见。亦有报告发病率随年龄增长而增高。男女发病率相当。

病因

病因：憩室产生的确切原因尚不清楚，多认是先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱。在肠内突然高压或长期持续或反复的压力增高时，肠壁薄弱处，肠壁黏膜及黏膜下层组织脱出而形成憩室。亦可由于肠壁外炎症组织所形成粘连瘢痕的牵导致憩室的发生。因此不同类型的憩室，其产生原因也有所不同。

1.天性憩室少见，是先天性发育异常，出生时即存在。憩室壁的结构包括肠黏膜、黏膜下层及肌层，与正常肠壁完全相同，又称为真性憩室。

2.原发性憩室因部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，由于肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室，此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱。

3.继发性憩室多是因为十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎粘连牵拉所致，故均发生在十二指肠的第1部。又称为假性憩室。

发病机制

发病机制：

1.好发部位十二指肠憩室以单发性多见，多发性的很少。原发性憩室的70%位于十二指肠的第二部，20%的憩室位于十二指肠的第3部，10%位于第4部。继发性憩室则多在十二指肠的第1部。约85%憩室位于十二指肠第二部内侧壁，其中绝大部分又位于乳头附近。由于憩室与穿过十二指肠内侧缘的血管和胆总管密切相关，因此认为十二指肠憩室系由肠壁经过这一弱点逐渐向外突出所致。此处憩室多位于胰腺表面或胰腺后面，甚至嵌入胰腺组织中。常因此可引起梗阻，产生胆管炎及胰腺炎等并发症。

2.病理改变憩室的大小、形态各异，依其解剖位置，肠内压力影响及产生憩室的时间长短有关。一般为0.5～10cm大小，形状可呈圆形、椭圆形或管状等。憩室颈部大小与症状的产生有关，颈部开口较宽者，憩室的内容物容易引流出来，可以长时间无症状发生；如开口狭小，或因炎症反应导致开口狭小、憩室增大，则肠内容或食物进入憩室后滞留其中，致食物残渣腐败，细菌感染产生憩室炎、肠石和其他并发症。

3.病理分型根据憩室突出方向与十二指肠腔的关系，可分为腔内型憩室和腔外型憩室(图1)。临床常见的为腔外憩室，而腔内憩室罕见。

(1)腔内型憩室：憩室壁是由两层肠黏膜和其间少许黏膜下结缔组织构成，呈息肉状或囊袋状附着于十二指肠乳头附近，于肠腔外触之如似肠腔内息肉。部分病例十二指肠乳头位于憩室内。故易引起胆道、胰腺疾病以及十二指肠腔内堵塞，并发胃十二指肠溃疡。此类病例常伴有其他器官的先天性畸形。

(2)腔外型憩室：憩室多为圆形或呈分叶状，颈部可宽可窄。多为单个，约10%病人可有两个以上腔外憩室或并存其他消化管憩室。70%位于十二指肠降部内侧与胰腺在解剖上关系密切，30%在横部或上升部。

临床表现

临床表现：85%～90%的十二指肠憩室通常无任何症状，所以常在X线钡餐检查时或手术探查中偶尔发现。憩室本身也没有特殊体征。当憩室淤积继发炎症、溃疡、梗阻时才会有一些症状。憩室大小与症状的出现或轻重不一定有明显关系，有的憩室大如鸡蛋，并无严重症状，而小如绿豆的憩室，有时恰引起严重症状。

产生症状有两种原因，一是食物进入憩室，不易排出，使憩室膨胀而引起间歇性的临床症状；二是憩室并发炎症、溃疡或结石，症状较重且较为持续。常见症状有上腹部不适、隐痛，但定位常不准确，腹痛程度和持续时间不定，与进食有关，但无肯定的规律。有的可伴有饱胀、嗳气、恶心等非特异性表现。患者在体位姿式的改变有时也可缓解症状；并发憩室炎可呈溃疡病样表现，甚至出血、穿孔，憩室淤积压迫可出现梗阻症状；乳头旁憩室并发炎症，引起乳头水肿痉挛，可影响胆汁引流，发生上腹绞痛、发热、黄疸等症状；有报道174例ERCP检查中，乳头旁憩室40例，其中9例乳头在憩室内。还有报告31.1%十二指肠憩室合并胆囊疾患。乳头旁憩室还可使胰液排出受阻，或侵及胰腺，引起剧烈腹痛、血清和尿淀粉酶升高等急性胰腺炎的表现。也可引起慢性胰腺炎。

并发症

并发症：憩室的大小、形状各不相同，但多数是其入口较小，一旦肠内容物进入憩室又不易排出而潴留时，可引起各种并发症；或者憩室内虽无肠内容物潴留，但它也可能压迫邻近器官而产生并发症。故对于由憩室所继发的一些病理变化的了解很重要。十二指肠憩室的并发症较多，如十二指肠部分梗阻、憩室炎、憩室周围炎、憩室内结石、急性或慢性胰腺炎、胃十二指肠溃疡、恶变、大出血、穿孔、胆管炎、憩室胆总管瘘、十二指肠结肠瘘、梗阻性黄疸等。

1.憩室炎与憩室出血由于十二指肠憩室内容物潴留，细菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎继之憩室黏膜糜烂出血。亦有憩室内异位胃黏膜，异位胰腺组织，引起出血，或憩室炎症侵蚀或穿破附近血管发生大出血，以及少见憩室内黏膜恶变出血。

2.憩室穿孔由于憩室内容物潴留，黏膜炎性糜烂并发溃疡穿孔，多位于腹膜后，穿孔后症状不典型，甚至剖腹探查仍不能发现，通常出现腹膜后脓肿，胰腺坏死，胰瘘。若剖腹时发现十二指肠旁蜂窝织炎或有胆汁、胰液渗出，应考虑憩室穿孔可能，需切开侧腹膜仔细探查。

3.十二指肠梗阻憩室引致十二指肠梗阻多见于腔内型憩室，因憩室充盈形成息肉样囊袋而堵塞肠腔。或较大的腔外型憩室因内容物潴留压迫十二指肠所致梗阻，但大多数是不全性梗阻。

4.胆、胰管梗阻多见于乳头旁憩室，腔内型或腔外型均可发生。因胆总管、胰管开口于憩室下方或两侧，甚至于憩室边缘或憩室内，致使Oddi括约肌功能障碍；憩室机械性压迫总胆管、胰管，致胆汁、胰液滞留，腔内压力增高，十二指肠乳头水肿，胆总管末端水肿，增加逆行感染机会并发胆管感染或急、慢性胰腺炎。Lemmel曾将十二指肠憩室合并有肝、胆、胰腺疾病时所表现的症状群称为Lemmel综合征，亦有人称之为十二指肠憩室综合征。

5.伴发病十二指肠憩室的病人中常伴有胆道疾病、胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、结石、寄生虫等，它们之间互为影响是并发或伴发，已无争议，两者同时存在占10%～50%，其中伴发胆道疾病者应属首位。常是“胆道术后综合征”的原因之一，因此在处理十二指肠憩室的同时，要注意不要遗漏这些伴发病的存在。

憩室内形成粪石和胆石，其中尤以胆石的发病率为高，此乃因十二指肠憩室反复引起逆行性胆总管感染，造成胆总管下段结石。大西英胤等收集部分世界文献，统计十二指肠憩室合并胆石的发病率为6.8%～64.2%(表1)，可见日本人的发病率比英美人高。有人指出，在处理胆石症时(事先未发现十二指肠憩室)，同时处理憩室的情况日益多见。遇到法特乳头开口正好在憩室内和(或)合并胆石症者，其处理较为困难。术前应有所估计。

实验室检查

实验室检查：当憩室引起胆道梗阻时，可引起剧烈腹痛，如累及胰腺，则血清和尿淀粉酶升高。

其他辅助检查

其他辅助检查：

1.X线钡餐检查可发现十二指肠憩室，表现为突出于肠壁的袋状龛影，轮廓整齐、清晰，边缘光滑(图2)，加压后可见龛影中有黏膜纹理延续到十二指肠，有的龛影在钡剂排空后见到，为憩室腔内残留的钡剂阴影。较大的憩室，颈部较宽，在憩室内有时可见气液面。当憩室周围肠黏膜皱襞增粗，轮廓不整齐，局部有激惹征象或憩室排空延长，或有限局性压痛，可认为是憩室炎的表现，如憩室固定不能移动，是有憩室周围炎的表现。

继发性十二指肠憩室，常伴有十二指肠球部不规则变形并有肠管增宽阴影。

当憩室较小或颈部狭窄，其开口部常被肠黏膜皱襞掩盖，或憩室内充满大量食物残渣，而不易发现憩室的存在，如有少量钡剂进入憩室或可见一完整或不完整的环影。用低张十二指肠X线钡剂造影可增加憩室的发现率。

2.纤维十二指肠镜检查除可发现憩室的开口外，尚可了解憩室与十二指肠乳头的关系，为决定手术方案提供依据。

3.胆道造影可用静脉胆道造影、经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行胆道造影(ERCP)等方法检查，以了解憩室与胆管、胰管之间的关系，对外科治疗方法的选择有参考意义。一般憩室与胆、胰管的关系可有①胆、胰管开口于憩室底部(图3A)；②胆、胰管开口于憩室侧壁或颈部等 (图3B)。这些胆、胰的异常开口常伴有Oddi括约肌的功能不正常，因而容易引起憩室内容物的逆流或梗阻而导致胆管炎或胰腺炎。

4.CT检查憩室通常表现为突出于十二指肠肠壁之外的圆形或卵圆形囊袋状影，浆膜面轮廓光滑。由于憩室多由一窄颈与肠腔相连，CT除可显示进入其内的阳性造影剂影外，常可见其内含有气体影(图4)。需要注意的是，当位于十二指肠降段内侧憩室内进入阳性造影剂时，有可能被误为胆总管下端结石。

十二指肠降段憩室多位于十二指肠乳头附近，CT表现为位于十二指肠降段与胰头之间的囊袋状造影剂外突影，突出于降段轮廓之外；当阳性造影剂未能进入憩室内时，则表现低密度液体影。

水平段和升段的憩室，表现为在肠管主层面之上或下出现的囊袋影，位于上壁的憩室内多含有气体。憩室较大时可类似肠管的形态，此时注意连续层面的观察，可明确其与肠管的关系。

合并憩室炎或憩室周围炎时，可见憩室壁增厚，憩室侧的肠壁或周围出现水肿、密度减低，并伴有索条状影，脂肪间隙密度升高。发生于降段内侧壁的憩室炎，主要表现为十二指肠与胰头间的距离增宽，其间出现低密度影，降段外侧壁正常；而十二指肠溃疡引起的水肿增厚则是以肠管为中心的全周性的改变。

诊断

诊断：由于十二指肠憩室无典型症状，临床难以作出正确诊断，即使因并发症而产生一些症状，也常与溃疡病、胆道疾病和胰腺炎的临床症状相混淆而不易鉴别。十二指肠憩室的确诊，须仔细排除可引起相应症状及体征的其他疾病，并有赖于X线检查、十二指肠镜和胆道造影等检查加以证实。

鉴别诊断

鉴别诊断：本病诊断需与消化性溃疡、十二指肠球炎、胆管炎、腹腺炎等相鉴别。

治疗

治疗：十二指肠憩室如无症状不需治疗，如确认临床症状为十二指肠憩室所致，可先采用内科疗法，包括调节饮食、抗酸、解痉、抗感染、体位引流等。如内科治疗无效，可考虑手术治疗。手术治疗的指征为:

1.有症状，且为十二指肠乳头旁憩室或发现憩室有并发症者。

2.有症状，且胆道或胰腺疾病同时存存，未发现腹腔内有其他病变。

3.憩室出血、穿孔或有十二指肠梗阻。

十二指肠憩室手术治疗定位具有一定的困难，憩室多位于胰腺后方或包围在胰腺组织内，术中不易发现憩室。术前服用少量钡剂，手术时十二指肠内充气可使憩室膨胀或切开肠壁用手指探查，可帮助寻找憩室。十二指肠降部外侧和横部升部憩室，如较小且为单纯憩室可经肠腔翻入，颈部缝合结扎，既可避免肠瘘的并发症，也不致造成肠腔梗阻。有炎症、溃疡、结石的憩室以及大的憩室应切除为宜。憩室黏膜壁切除后应将肠壁肌层的缺损仔细修补缝合，再将黏膜缝合。由于手术的主要并发症为十二指肠瘘，故术中可将鼻胃管放置于十二指肠内，术后持续减压数天，必要时，可在憩室切除部位放置引流管。十二指肠乳头旁憩室切除时，有可能损伤胆总管和胰管，比较安全的方法是经十二指肠作胆总管括约肌成形术，胆总管和胰管内放置导管，再切除憩室，术后保持胆管和胰管的引流通畅。但有时胆管开口于憩室腔内，切除憩室需要切断和移植胆管和胰管，术后发生胆瘘、胰瘘的可能性较大。在显露困难或切除憩室危险性过大时，可采用憩室旷置手术，手术中应注意尽可能避免食物进入近侧输入袢空肠。为防止憩室复发，术中应将憩室基底部完全切除，术后注意排除各种可能引起十二指肠内压增高的因素。胃切除转流术不仅简单安全，而且可以获得满意效果，是治疗十二指肠憩室的常用方法，特别适于多发性憩室、复发性憩室以及合并胃、十二指肠疾患者。

预后

预后：十二指肠憩室2.7%的病人需手术治疗。预后常见的并发症有十二指肠瘘和胰腺炎。十二指肠憩室术后死亡率为5%～10%。

预防

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